Контролирана биофилм терапия (GBT)
Систематични решения за управление на биофилма – въпроси и отговори
Dr. Klaus-Dieter Bastendorf, Prof. Dr. Adrian Lussi
Logauweg 7, DE-73054 Eislingen
info@bastendorf.de
Gastprofessor Universitat Freiburg
Zahnmedizinische Kliniken der Universitat Bern
adrian.lussi@zmk.unibe.ch
От средновековието до наши дни зъбният камък се счита за основна причина за възникване на кариес, гингивит и пародонтит. По-късно той е определен като основна причина за пародонтита. Днес „Хипотезата екологични плаки“ според Marsh е общоприета. (1) Това предполага, че дисбиозата на бактериите на биофилма и реакцията на собствената защитна система на организма определят развитието и хода на заболяванията както на твърдите зъбни тъкани, така и на меките. Научно-техническият прогрес през последните десетилетия доведе до промяна на протоколите за запазване на твърдите и меките зъбни тъкани c нехирургична терапия при пародонтит и поддържащо лечение.
Адекватната профилактика трябва да се основава на причините за заболяването. Следователно протоколите трябва да следват новите научни открития. В миналото основният фокус бе върху отстраняването на зъбния камък и плаката (биофилм) с ръчни инструменти. Това обаче води до ненужна загуба на зъбни структури и увреждане на меките тъкани. Днес, в допълнение към ефективното контролиране на биофилма, фокусът е върху запазването на тъканите и комфорта на пациента и на зъболекаря. Контролираната биофилм терапия GBT (EMS Nyon, Швейцария) дава възможност да се отговори на съвременните изисквания с ясно определена процедура и подходящи инструменти. Важно е да се следва тази системна процедура, тъй като тя улеснява провеждането на профилактиката (2).
Целта на тази статия е да отговори на често задавани въпроси и по този начин да даде възможност за ефективно провеждане на лечението, което е щадящо както към зъбите, така и към меките тъкани (фиг. 1).
GBT стъпка 1: Оценка и контрол на инфекцията
КОНТРОЛ НА ИНФЕКЦИЯТА
ЗАЩО?
Защита на зъболекаря, екипа и пациентите от риска от предаване на инфекции. На практика при всички дентални процедури се генерират аерозоли. Това важи и за съвременните апарати като PIEZON®/PS и AIRFLOW®/AIRFLOW® PLUS прах.
КАКВО? КАК?
Изплакването с антимикробно средство преди лечението намалява броя на отделените от пациента микроорганизми под формата на аерозоли. Изплакването с вода с хлорхексидин за 60 секунди води до значително намаляване на бактериите. Последните публикувани проучвания показват, че BacterX Pro също така до голяма степен елиминира SARS-CoV-2 ефективно in vitro поради добавянето на цетилпиридин хлорид.
Поради настоящата ситуация с вируса SARS-CoV-2 препоръчваме следната процедура:
Изплакнете с BacterX Pro за 60 секунди. Разтворът за изплакване на устата се състои от 0,1% хлорхексидин, 0,05% цетилпиридин хлорид, 0,005% флуорид и показва, че частиците на SARS-CoV-2 се елиминират напълно след 1 минута. Възможни са и други разтвори за изплакване на устата.
Във връзка с намаляването на замърсените аерозоли, аспирационната система (със силен вакуум) и евакуационната техника също играят много важна роля. С антимикробно изплакване на устата преди третиране и добра техника на евакуация бактериалното натоварване на аерозола може да бъде намалено до по-малко от 5%. (3) Скорошно проучване показва, че няма промени в околния въздух по време на лечението с AIRFLOW® или PIEZON®, ако преди лечението се използва антимикробен разтвор за изплакване, последвано от правилна евакуация. (4)
В допълнение към изплакването, преди лечението и аспирацията, трябва да се спазват и лични предпазни мерки:
• Задължително за зъболекарите: маска за уста с BFE от най-малко 95%, ръкавици, очила.
• Задължително за пациента: очила
• Незадължително за лечението: Optragate, устна защита с вазелин, памучни ролки.
ЗАБЕЛЕЖКА: Преди всички дентални процедури пациентът трябва да се изплакне с антимикробен разтвор. Също толкова важно е перфектната аспирация (система за евакуация с висок вакуум, координирана смукателна канюла, добра техника на евакуация) и спазването на мерките за лична безопасност.
ОЦЕНЯВАНЕ
ЗАЩО?
Поставянето на точна диагноза е необходимо, за да се извърши целенасочено („контролирано”) третиране, съхраняващо тъканите. Констатациите предоставят информация за настоящия индивидуален риск от дентални заболявания за пациента (кариес, гингивит, пародонтит, пери-имплант мукозит, периимплантит, ерозия и др.). (5)
КАКВО? КАК?
Днес се предлагат съвременни дигитални апарати, основани на „пародонтални концепции“. Тези концепции не само позволяват идентифициране на текущите отделни рискови фактори, но също така дават възможност за мониторинг и определяне на индивидуалните интервали на последващи посещения. Слабото място на почти всички дигитални средства за диагностика е пренебрегваното определяне на индивидуалния риск от ерозия и кариес. (6)
ЗАБЕЛЕЖКА: Само въз основа на събраните данни и получената диагноза могат да се създадат специфични за пациента рискови профили и да се започнат подходящи терапии.
GBT стъпка 2: Разкриване (индикация)
ЗАЩО?
Единствено разкриването (индикацията) позволява пълното отстраняване (95–100%) на супрагингивалния биофилм. (7) Това се потвърждава и от проучване, проведено от Stiftung Warentest (потребителска организация и фондация) за качеството на професионалното почистване на зъбите (PTC) в 10 дентални практики. Отстранени са приблизително 50% от биофилма, без да се разкрива.
По-специално, отстраняването на биофилма се оказва неадекватно в критичните точки (сулуларни и междузъбни). Биофилмът е причина за най-важното зъбно заболяване. Той трябва да бъде разкрит и показан поради:
• Създаване на точен индекс на плаките;
• Провеждане на инструкции и мотивация за устна хигиена у дома („Насочени грижи за орално лечение в домашни условия“);
• Целенасочено, перфектно управление за премахването на биофилм („Професионална грижа за устната кухина“/PTC);
КАКВО? КАК?
Биофилмът се оцветява със специални агенти като EMS Biofilm Discloser (фиг. 2).
ЗАБЕЛЕЖКА: Дори висококвалифициран професионалист пропуска три пъти повече супрагингивален биофилм без разкриване. (8) Това е доказано и в гореспоменатото проучване, проведено от Stiftung Warentest. Освен това е възможно да се работи само по минимално инвазивен начин чрез прилагане на индикатор, т.е. отстраняване на супрагингивалния биофилм без почистване на емайла и дентина.
GBT стъпка 3: Мотивация
ЗАЩО?
Успешната профилактика винаги има две страни: домашна и професионална. Без подходяща устна хигиена няма дългосрочен успех в профилактиката. (9)
КАКВО? КАК?
При разговор с пациента трябва да установим как той се грижи за оралната си хигиена в домашни условия. При необходимост може да се направи индивидуално обучение. (10)
ЗАБЕЛЕЖКА: Устната хигиена у дома често се пренебрегва, поради което трябва да се прави преоценка и корекция на мерките за устна хигиена. И тук разкриването на биофилма има значителен принос за подобряване на информацията, инструкциите и мотивацията. Освен това могат да бъдат посочени хранителни указания и/или препоръки за подходящи химически продукти за устна хигиена.
GBT стъпки 4 и 5: AIRFLOW®/PERIOFLOW®
ЗАЩО?
Биофилмът е причина за най-важното зъбно заболяване (с изключение на ерозиите). Следователно причината – биофилмът се отстранява първо и едва след това се премахват твърдите отлагания (минерализиран/калциран биофилм).
КАКВО? КАК?
Перфектно отстраняване на супра- и субгингивалния биофилм от всички зъбни повърхности е възможно само с технологията AIRFLOW®/PERIOFLOW® и AIRFLOW® PLUS POWDER (фиг. 4).
Предимствата пред класическото полиране (Rubber Cup Polishing/RCP) включват (11): пълно отстраняване на биофилм в пукнатини, кухини, върху импланти, в междузъбното пространство, в тесни места, фисури, при фиксирани ортодонтски лечения, всичко това без увреждане на естествената структура на зъбите. По-малко агресивност при почистване на открити шийки на зъбите. Приблизително три пъти повече биофилм може да бъде отстранен подвенечно, отколкото с ръчни инструменти. (12)
Допълнителни предимства са намаленото време на лечение, максимален комфорт на зъболекаря и пациента, което води до подобряване на съгласуваността и по-висок процент отзоваване при насрочване на следващи посещения.
ЗАБЕЛЕЖКА: За да се постигне оптимален успех при управлението на супра- и субгингивалния биофилм, като същевременно се намали образуването на прах и аерозол, трябва да се научат и спазват указанията за правилното прилагане на AIRFLOW и техниката за аспирация. Новоразработеният AIRFLOW® Max със своя ламинарен поток генерира още по-малко аерозоли.
GBT стъпка 6: PIEZON® PS
ЗАЩО?
Зъбният камък не е причина за кариес или за пародонтит.
Благодарение на порестата си повърхност, той улеснява доброто сцепление на биофилма и по този начин също на метаболитните продукти на бактериите. Зъбният камък също се предотвратява чрез оптималната устна хигиена у дома. Перфектното, целенасочено отстраняване на зъбния камък от всички зъбни повърхности е съществена част от GBT.
КАКВО? КАК?
Пиезокерамичните технологии са се доказали в механичното отстраняване на отлаганията. Технологията PIEZON®-NO-PAIN с инструмента PS® премахва 95% от зъбния камък от всички зони (фиг. 6). (13)
Допълнителните предимства пред ръчните инструменти са: (14)
• Може да се използва универсално (над- и под- венечно до 10 mm) за отстраняване на минерализирани отлагания и бактериален биофилм;
• Щади тъканите;
• Съкращава времето за третиране (икономичност);
• Намалява болезнеността поради динамичния контрол на мощността с линейни движения (комфорт на пациента);
• Прилагането е възможно след кратък период на запознаване.
ЗАБЕЛЕЖКА: За да се постигне оптимален успех при премахването на над- и субгингивалния камък, трябва да се спазват указанията за правилното прилагане на техниката PIEZON®.
GBT стъпка 7: Проверка
ЗАЩО?
Проверката е необходима, за да покажем на пациента резултата. (15)
КАКВО? КАК?
Помощните средства, които се използват при тези процедури, са увеличителните очила, конец за зъби, сонди и т.н. По-специално трябва да се наблегне на фазата на проучване и на разкриване (индикацията) на биофилма. След това е необходимо да се направи преглед за кариес и да се оцени индивидуалният риск от заболяване. След поставянето на окончателната диагноза се планират всички допълнително необходими терапии. В края на стъпка 7 от лечението се извършва флуориране на идеално чистите повърхности.
ЗАБЕЛЕЖКА: GBT – контролираната биофилм терапия направи възможно постигането на висок стандарт на качество в профилактиката (16). Той създава комфорт не само за зъболекаря, но и за пациента. Систематичното лечение може да се извърши почти напълно безболезнено.
GBT стъпка 8: Контролни визити
ЗАЩО?
Поддържащата терапия има голямо значение за оралното здраве. Немското Oral Hygiene Study (DMS-V Study) от август 2016 г. потвърждава това: възрастните, които правят редовно контролни визити през последните 5 години са с по-малко заболявания от тези, които не провеждат такива. Тази разлика е очевидна при пародонталните заболявания.
КАКВО? КАК?
Ново посещение се назначава на пациента веднага след лечението. Интервалите на контролните визити се определят индивидуално въз основа на констатациите и диагнозата. (17)
Редовните визити имат голямо значение за здравето на устната кухина. От една страна, контролните визите изискват стриктно управление от страна на денталната практика (18), а от друга страна подобряват оралното здраве на пациента.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
GBT успя да интегрира най-новите научни открития и техническия прогрес в модерен протокол за процедиране с контролни визити. Основните промени спрямо старите протоколи включват:
- Контрол на инфекцията чрез изплакване преди лечението.
- Разкриване и правене на биофилма видим.
- Първично премахване на биофилма с прах AIRFLOW®/PLUS (минимално инвазивен).
- Целенасочено отстраняване на зъбния камък с PIEZON® PS (минимално инвазивен).
В допълнение, EMS създаде Швейцарска дентална академия (SDA) – организация за обучение, където зъболекарите се запознават не само със системата GBT, но и с правилното използване на устройствата AIRFLOW®, PERIOFLOW®, PIEZON® PS и с техниката за евакуация с две ръце.
Много важен фактор при превръщането на протокола на работния процес на профилактичната сесия в описаната по-горе контролирана биофилм терапия (GBT) е постигането на високоструктурно и технологично качество. В допълнение към структурата и качеството на процеса, удовлетвореността на пациентите играе важна роля за успеха на профилактиката. (19)
Успехът е силно свързан с дългосрочната лоялност на пациентите. (20)
Само доволните пациенти се завръщат!
Библиография:
1. Marsh PD Are dental diseases examples of ecological catastrophes? Microbiology 2003, 149:279-294. Clin Periodont 2004, 31:749-757.
2. Strafela-Bastendorf N, KD Bastendorf: PZR-neu gedacht! zm 106, 11A, 1.6.2016, 26-30 .
3. Sawhney A, Venugopol S, Babu G, Garg A, Mathew M, Yadav M, Gupta B, Tripathi S: Aerosols how dangerous they are in clinical practice. DOI: 10.7860/JCDR/2015/12038.5835.
4. Donnet M, M, Mensi KD Bastendorf, Lussi: Die bakterielle Kontamination der Raumluft während einer AIRFLOW®-Behandlung.zm 2020,110,12: 24-2.
5. Lang NP, MS Tonetti: Periodontal risk assessment (PRA) for patients in supportive periodontal therapy (SPT). Oral Health Prev Dent 2003,1:7-16.
6. Chetrus V, IR Ion Dental Plaque-Classification, Formation and Identification. IJMD 2013; 3: 139–143
7. Botti RH, M Bossu, A Zallocco et al. Effectiveness of plaque indicators and air polishing for the sealing of pits and fissures. Eur J Paediatr Dent 2010, 11: 15–18.
8. Bastendorf-Strafela N, KD Bastendorf, P. Mann Kann die Qualität der Professionellen Zahnreinigung durch ein strenges Ablaufprotokoll (Guided Biofilm Therapy) mit Sichtbarmachen (Anfärben) des Biofilms verbessert werden? PlaqueNcare 2016, 2: 91–93.
9. Lussi A Patientenaufklärung: Das ABC der täglichen Kariesprophylaxe.ZWP Zahnarzt Wirtschaft Praxis – 3:201.
10. Winterfeld T, N Schlueter, D Harnacke, J Illig, J Margraf-Stiksrud , R Deinzer, C Ganss Toothbrushing and flossing behaviour in young adults-a video observation. Clin Oral Invest DOI 10.1007/s00784-014-1306-2.
11. Haas M, M Koller, B Arefnia Rauheit und Substanzverlust von Zahnoberflächen nach Biofilmentfernung mit unterschiedlichen Bearbeitungsverfahren. dental journal 2018, 4:62–68.
12. Flemmig TF, M Hetzel, H Topoll, J Gerss, I Häberlein, GF Petersilka: Subgingival debridement efficacy of glycine powder airpolishing. Journal of Periodontology 2007, 78:1002-1010.
13. Barendregt DS, van der Velden U, Timmerman MF, van der Wijden F: Penetration depths with an ultrasonic mini insert compared with a conventional curette in patients with periodontitis and in periodontal maintenance. J Clin Periodontol. 2008; 35: 31-36.
14. Sculean A, Bastendorf K.-D. et al: A paradigm shift in mechanical biofilm management? Subgingival air polishing: a new way to improve mechanical biofilm management in the dental practice.Quintessence International Vol. 44, 7, July/August 2013
15. Maag A: Delegation in der Zahnarztpraxis aus rechtlicher Sicht Parodontologie 2017, 28, 1:59-64.
16. Schweizerische Zahnärztliche-Gesellschaft: Qualitätsrichtlinien für zahnmedizinische Arbeiten. Handbuch der SSO, Stämpfli AG, Bern, 10.99.
17. Bastendorf KD: Recall in der Prophylaxe Praxis. Aktueller Stand der Parodontologie. Balingen, Spitta 2000
18. Fardal O, Johannessen A, Linden G: Compliance in a Norwegian periodontal practice. Oral Health Prev Dent 2003; 1:93
19. Harr R.: Management-Systeme in der Zahnmedizin. Schweiz Monatsschr Zahnmed, 2001, 111:7.
20. Strafela-Bastendorf N, Bastendorf KD: Die Patientenzufriedenheit in der Prophylaxe. Dental Forum 2020, 36,7-8:452-456.
