Автори: д-р Венета Павлова и д-р Валентин Павлов – управители на ДЦ „ЕО ДЕНТ“ ООД, д-р Франческа Тошкова, лекар по дентална медицина в Дентални клиники „ЕО ДЕНТ“
Под ръководството на проф. д-р Антоанета Млъчкова – ръководител на катедра „Пародонтология“, Факултет по дентална медицина, МУ – София

Въведение

Оралното здраве е неразделна част от общото здраве. То варира в хода на живота от ранна възраст до старост и е неизменен фактор за пълноценното участие на хората в обществото и за реализация на техния потенциал. 1 Световната дентална федерация определя оралното здраве като многостранно, което включва способността да се говори, да се усмихва, да се мирише, да се вкусва, да се докосва, да се дъвче, да се преглъща и да се предават редица емоции чрез изражения на лицето с увереност, без болка, дискомфорт и заболяване на краниофациалния комплекс. 2
Определението на Световната здравна организация (СЗО) за орално здраве е състояние на устата, зъбите и орофациалните структури, което позволява на хората да изпълняват основни функции, като хранене, дишане и говорене, и обхваща психосоциални измерения, като самочувствие, благополучие и способност да се социализират и да работят без болка, дискомфорт и смущение. 1 СЗО признава оралното здраве като ключов показател за общото здраве, благополучие и качество на живот като това се отнася до широк спектър от орални заболявания. 2
Оралните заболявания, макар и до голяма степен предотвратими, представляват значителна глобална здравна тежест и засягат хората през целия им живот, причинявайки физически симптоми, функционални ограничения и вредни въздействия върху емоционалното, психическото и социалното благополучие. Заболяванията на устната кухина са сред най-разпространените незаразни болести (НЗБ), засягащи почти половината от населението на света (45% или 3,5 милиарда души по света), като тяхната нарастваща тежест в световен мащаб увеличава и тежестта на НЗБ като цяло. 1
Какво представляват незаразните болести (НЗБ)? НЗБ, известни също като хронични социално-значими заболявания, се характеризират с незаразен характер, множество рискови фактори, дълъг латентен период, продължително протичане във времето, функционално увреждане или недъг и невъзможност или изключителна рядкост на излекуване. По-голяма част от заболеваемостта и смъртността, причинени от НЗБ, могат да бъдат предотвратени или отложени, а милиони хора могат да живеят по-дълъг, по-здравословен и по-щастлив живот. 3 Терминът НЗБ най-често се отнася до следните пет основни групи състояния: рак, сърдечно-съдови заболявания (ССЗ), хронични респираторни заболявания, диабет и психични и неврологични разстройства. НЗБ включва и други болестни състояния, една от най-често срещаните групи от които са оралните заболявания, които също са широко разпространени и тясно свързани с най-приоритизираните НЗБ. 2
Глобалният доклад на СЗО за състоянието на оралното здраве 1 предоставя първата по рода си цялостна картина на тежестта на оралните заболявания и подчертава предизвикателствата и възможностите за ускоряване на напредъка към универсално покритие за оралното здраве. Оралните заболявания възникват в резултат на действието на редица модифицируеми рискови фактори, отговорни също за развитието и на други НЗБ, които оказват влияние по време на целия живот. Следователно, тези модифицируеми рискови фактори са „споделени“ и те включват висок прием на свободни захари, употреба на тютюн и злоупотреба с алкохол. Възприемането на общ подход към рисковите фактори за превенция на оралните заболявания чрез инкорпориране на оралното здраве в по-широката програма за борба с НЗБ гарантира, че може да се постигне напредък в адресирането на редица НЗБ, като ССЗ, диабет или рак, както и орални заболявания. Преглед 4 на доказателствата за връзката между оралното здраве и системните НЗБ показва, че четиринадесет НЗБ са свързани с по-висок риск от орално заболяване.


Тютюнът е едно от най-големите глобални предизвикателства за общественото здраве 5, а тютюнопушенето, като една от формите на употреба на тютюн, е признат модифицируем рисков фактор за много НЗБ, включително и за оралните заболявания. Пародонтитът, който е едно от най-честите орални заболявания, е хронично възпаление на меките и твърдите тъкани, които поддържат и „закотвят“ зъбите. Тежкият пародонтит, дефиниран като наличие на джоб с дълбочина над 6 мм, е неблагоприятно състояние от значение за общественото здраве. Лошата хигиена на устната кухина е основен поведенчески рисков фактор за развитие на пародонтит, в допълнение към често срещаните рискови фактори за НЗБ като употребата на тютюн. 1
Тютюнопушенето като една от най-разпространените форми на употребя на тютюн сериозно засяга здравето на устната кухина и причинява различни орални заболявания. Многобройни клинични данни показват, че тютюнопушенето значително увеличава риска от пародонтит, а продължителността и количеството на тютюнопушенето са определено свързани с тежестта на заболяването. 6
Един от най-важните биологични ефекти на тютюнопушенето върху пародонталните тъкани е намаляване на клиничните признаци за възпаление. Никотинът в цигареният дим може да причини вазоконстрикция в периферните кръвоносни съдове, което отслабва клиничните симптоми на гингивит. Много проучвания показват по-слабо изразени клинични признаци на възпаление при наличие на едни и същи по вид и интензитет локални фактори при пушачи в сравнение с непушачи. По-слабо изразените клинични признаци на гингивит при пушачи са независими от нивата на плаката. Кървене при сондиране на венечния джоб е първи симптом на гингивит. Никотинът стимулира симпатиковите ганглии, които освобождават невротрансмитери, включително катехоламини-мощни вазоконстриктори, причиняващи намаление на кръвотока във венеца. В резултат се наблюдава по-малко кървене при сондиране. 7
Бездимите алтернативни на традиционните цигари – системите с нагряване на тютюн (СНТ) и електронните цигари, за които се смята, че имат потенциал за намален риск от развитие на заболявания, свързани с тютюнопушенето, поставят нови въпроси и предизвикателства в денталната практика.
В едно крос-секционно проучване, проведено от група изследователи в Хърватия8 с 66 участника, разпределени в 3 групи – непушачи, пушачи на класически цигари и потребители на СНТ, се изследва ефектът на цигарения дим и аерозола от СНТ върху пародонталните тъкани, и се сравнява със статуса при непушачи. Основните параметри на изследването са дълбочината на сондиране (ДС) и клиничната загуба на връзки (КЗВ). Резултатите показват, че трите групи се различават по средни стойности на ДС и КЗВ, като стойностите са най-високи при пушачите на цигари и най-ниски при непушачите. Потребителите на СНТ обикновено имат по-ниски стойности на пародонталните индекси от пушачите, но по-високи отколкото при непушачите. Изводът, който правят изследователите е, че въпреки излагането на никотин-съдържащ аерозол от СНТ при възрастни има по-малко вредно въздействие върху пародонталните тъкани в сравнение с дима от конвенционалните цигари, измеримо чрез пародонтални индекси (ДС и КЗВ), дори и алтернативен продукт на класическите цигари, все пак СНТ също има увреждащ ефект върху пародонта.
За да направим сравнителна характеристика на находките и оралните изяви при пациенти, неупотребяващи тютюн и никотин под никаква форма, при пациенти – пушачи и при пациенти, употребяващи алтернативни тютюневи или никотинови продукти (електронни цигари и продукти с нагряване на тютюна), в периода януари-декември 2021 г. оценихме статуса на 15 състояния, за които е известно, че се влияят от употребата на тютюн и/или никотин, при 219 пациента, рутинно посещаващи клиниките на „Дентален център ЕО ДЕНТ“ ООД. Наблюдавахме следните 15 показатели: хиперемия на гингивата, оточност на гингивата, кървене, гноене, отлепване на гингивата, зъбна мобилност, лош дъх, намалени вкусови възприятия, атипични кариозни лезии, налепи и оцветяване на твърдите зъбни тъкани, налепи и оцветяване на меките тъкани, налепи и оцветяване на езика, възпаление на периимплантни тъкани (периимплантит, перимукозит), орални лезии (еритроплакия, левкоплакия и др.), орален карцином.
Тъй като не се сформира обособена група от потребители на елекронни цигари, направихме изводите и заключенията въз основа на резултатите 9 при потребители на нагреваеми тютюневи продукти, непушачи и пушачи на традиционни цигари.
Основните белези, които се наблюдават по-изразено при пушачите спрямо потребителите на нагреваеми продукти са лош дъх и намалени вкусови възприятия, като голяма част от наблюдаваните симптоми се задълбочават с увеличаването на продължителността на тютюнопушенето, като те са със значително по-ниска интензивност при потребителите на нагреваеми продукти, особено при тези, които употребяват само тях без едновременно да пушат цигари.
Наличието на повечето от оралните изяви, като налепи и оцветяване на твърдите зъбни тъкани, налепи и оцветяване на меките тъкани, налепи и оцветяване на езика и кървене зависят по-скоро от орално-хигиенния статус на пациента, генетична предиспозиция, наличие на пародонтално заболяване, честота на посещения при лекар по дентална медицина и др., отколкото приоритетно от статуса на употреба на тютюневи и/или никотинови изделия.
Предвид този факт и с оглед на повишеното внимание, което пушачите и потребителите на нагреваеми тютюневи изделия обръщат на кървенето, настоящето изследване си поставя за цел да обследва наличието или отсъствието на връзка между кървенето и употребата на нагреваеми тютюневи изделия и тютюнопушенето, взимайки предвид оралната хигиена при различните групи – пушачи на конвенционални тютюневи изделия (цигари), потребители на нагреваеми тютюневи изделия и непушачи.

Материали и методи

Клиничното наблюдение, проследяващо орално-хигиенния статус и наличието на кървене при пациенти пушачи на конвенционални тютюневи изделия, потребители на нагреваеми тютюневи изделия и непушачи е проведено в Дентален център „ЕО ДЕНТ“ ООД с финансово партньорство на „Филип Морис България“ ЕООД за период от 12 месеца.
Участници в изследването и критерии за подбор
Участниците са разделени в три групи – пушачи на конвенционални тютюневи изделия (цигари), потребители на нагреваеми тютюневи изделия и непушачи.
Всяка група се състои от 30 души.
Всяка от групите е унифицирана – за целта са подбрани само пациенти с много добра и отлична орална хигиена, без придружаващи НЗБ и състояния от общ характер, напр. диабет и др.
Въпросник
На всеки от участниците е предоставен за попълване въпросник, отразяващ информация относно употребата (или неупотребата) на тютюневи изделия, видът, честотата и продължителността на употреба; наличие на придружаващи заболявания; прием на медикаменти. Важен елемент от анкетната част са въпросите относно оралната хигиена на участниците, както лична орална хигиена у дома – честота, продължителност, средства (четка, паста, конец, орален душ, междузъбни четки), така и профилактиката в дентален кабинет – честота на профилактичните прегледи и посещенията за клинична орална хигиена.
Клиничен преглед
След попълване на въпросника участниците преминават начален преглед, след което се преглеждат на 3-тия, 6-тия и 12-тия месец, като на всяко посещение се снема и описва орално-хигиенен статус. За оценка на орално-хигиенния статус се използва опростеният плаков индекс и индексът на кървене, които отразяват наличието или отсъствието на плака, респективно кървене около всеки зъб, като получените стойности се отразяват в проценти на база наличното съзъбие.


Резултати

Участниците в наблюдението са на възраст 18-44 години (средна възраст 30 години), 44 жени и 46 мъже. Не се наблюдават големи разлики в начина на поддържане на лична орална хигиена и честотата на миене на зъбите между трите групи. Най-често срещаната рутина за орална хигиена е сутрин и вечер измиване на зъбите с четка и паста за около 1-2 минути, без използването на интердентални средства. Поне веднъж годишно 89 от участниците посещават специалист за профилактичен преглед и за клинична орална хигиена (при 1 участник липсва информация). Най-често срещаната рутина за професионална орална хигиена е почистване на зъбен камък веднъж годишно при лекар по дентална медицина.
Около 85% от участниците в наблюдението посещават Дентален център „ЕО ДЕНТ“ по повод клинична орална хигиена.
Видът бездимно тютюнево изделие, което употребяват всички участници от съответната група, е нагреваемо тютюнево изделие като част от СНТ. Като цяло продължителността на употреба при пушачите на традиционни цигари е по-голяма в сравнение с продължителността на употреба при потребителите на СНТ, което кореспондира с по-скорошното пускане на пазара в България на СНТ (декември 2017 г.). Броят на изпушените цигари на в групата на пушачите е сходен с броя на употребяваните бездимни тютюневи стикове дневно в групата на употребяващите СНТ.
Средни стойности в % на плаков индекс (ПИ) и индекс на кървене (ИК) в началния статус, на 3-ия месец, на 6-ия месец и на 12-ия месец, и за целия период на изследването


Средни стойности в % на плаков индекс (ПИ) и индекс на кървене (ИК) при пушачи на конвенционални тютюневи изделия (цигари), потребители на нагреваеми тютюневи изделия и непушачи за целия период на изследването


Наблюдават се сходни усреднени стойности на ПИ и ИК и в трите групи – пушачи на конвенционални тютюневи изделия (цигари), потребители на нагреваеми тютюневи изделия и непушачи, както в началното на проследяването, по време на трите книнични прегледа (на 3-ия месец, 6-ия месец и 12-ия месец), така и за целия период на наблюдението. Абсолютните средни стойности са най-високи при потребителите на нагреваеми тютюневи изделия и най-ниски при непушачите при всеки преглед (начален, 3-и месец, 6-и месец и 12-и месец), съответно и абсолютните средни стойности за целия период.
Поради факта, че почти 85% от участниците, обхванати от наблюдението, са посетили Дентален център „ЕО ДЕНТ“ по повод клинична орална хигиена, наблюдаваме най-високи усреднени стойности на ПИ и ИК при началния преглед и в трите групи. След провеждане на професионална процедура по «почистване» и инструктаж за поддържане на лична орална хигиена, на прегледа на 3-я месец, очаквано наблюдаваме намаление на стойностите и на двата индекса. Те се запазват и през следващото тримесечие до прегледа на 6-я месец. Стойностите на ПИ и ИК леко са покачени при прегледа на 12-я месец, което си обясняваме с по-дългия период (6 месеца) до прегледа, но не достигат стойностите при снемане на първоначалния статус преди почистването и инструктажа.

Изводи

Въз основа на резултатите от проведеното изследване, можем да направим следните изводи:

  1. Наблюдава се ясна отчетлива връзка между наличието на зъбна плака и наличието на кървене при сондиране. При пациенти с по-голямо количество зъбна плака се наблюдава по-голямо количество кървене.
  2. При редукция на зъбната плака (или плак-ретентивните фактори) се наблюдава редуциране и на кървенето при сондиране. При пациенти с по-голям брой повърхности с наличие на плака и плак-ретентивни фактори (ортодонтски аномалии, свързани с подреждането на зъбите, зъбни обтурации, индиректни възстановявания, неснемаеми ортодонтски апарати и атачмънти, неравности в контура на зъбните коронки и др.) се наблюдава и по-висок индекс на кървене и обратно.
  3. След подобряване на орално-хигиенния статус посредством по-ефективна лична орална хигиена и/или професионална орал­на хигиена (и/или корекция на плак-ретентивни фактори) се наблюдава намаляване на индекса на кървене. При клинично здрави лица, с отстраняването на зъбната плака и/или част от плак-ретентивните фактори се наблюдава редуциране на кървенето в съответните повърхности.
  4. При някои от наблюдаваните пациенти, в определени моменти на наблюдението, на определени участъци, въпреки наличието на плак-ретентивни фактори и зъбна плака липсва кървене.
  5. Не се наблюдава пряка връзка между наличието на кървене при сондиране и тютюнопушенето или употребата на нагреваеми тютюневи изделия (то е по-скоро следствие на възпаленителния отговор към микроорганизмите от зъбната плака, разположени в близост до венечната повърхност). Не се наблюдава значителна разлика в индекса на кървене при отделните индивиди: пушачи на конвенционални тютюневи изделия (цигари), потребители на нагреваеми тютюневи изделия и непушачи.
    Следователно, бихме могли да заключим, че:
  6. След подобряване на личната орална хигиена кървенето намалява.
  7. Професионалната орална хигиена потенциира оздравителен процес и намалява индексът на кървене.
  8. Мотивацията и обучението по отношение личната орална хигиена води до намаляване на стойностите на кървене.
  9. Ако се преустанови професионалната орална хигиена, мотивация и обучение, при много от пациентите наблюдаваме влошаване в ефективността на оралната хигиена и съответно се увеличава индексът на кървене.
  10. Кървенето е до голяма степен обвързано и с плаконатрупването при плак-ретентивни фактори и ако е възможно тяхното отстраняване, то след премахването им, кървенето в съответните участъци не се наблюдава или е по-малко изразено.

Препоръки

Въз основа на нашите наблюдения (настоящото и това от 2021 г.), които проведохме и клиничния ни опит, бихме могли да направим следните препоръки: увеличаване на времетраенето за лична орална хигиена, подобряване на информираността у пациентите и обучението им спрямо употребата на интердентални средства за орална хигиена, отстраняване или поне редуциране на плак-ретенционните фактори, повишаване на честотата на посещения на пациентите за професионална орална хигиена за отстраняване на зъбната плака от трудно достъпни места, контрол на ефективността на личната орална хигиена.
Няма безвредна форма на употреба на тютюн и никотин. Усилията на лекарите по дентална медицина следва да бъдат насочени към убеждаване на пациента да се откаже от каквато и да е употреба на тютюневи или никотинови продукти. Но при „безнадеждните“ случаи, т.е. пълнолетни пушачи, които по някаква причина не могат или не искат да прекратят пушенето на цигари, препоръката да преминат на бездимни, по-малко вредни алтернативи и да използват само тях без едновременно да пушат и цигари, следва да влезе в съображение.

Източници:
  1. Global oral health status report: towards universal health coverage for oral health by 2030. Summary of the WHO European Region. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2023, https://www.who.int/publications/i/item/9789240061484
  2. Integrating Oral Health into the NCD and UHC Responses, FDI World Dental Federation, 2021, https://www.fdiworlddental.org/resource/why-how-integrate-oral-health-into-NCD-UHC-responses
  3. Piovani, D.; Nikolopoulos, G.K.; Bonovas, S. Non-Communicable Diseases: The Invisible Epidemic. J. Clin. Med. 2022, 11, 5939. https://doi.org/10.3390/jcm11195939
  4. Botelho, J., Mascarenhas, P., Viana, J. et al. An umbrella review of the evidence linking oral health and systemic noncommunicable diseases. Nat Commun 13, 7614 (2022). https://doi.org/10.1038/s41467-022-35337-8
  5. Wang R, Qiang Y, Gao X, Yang Q, Li B. Prevalence of non-communicable diseases and its association with tobacco smoking cessation intention among current smokers in Shanghai, China. Tob Induc Dis. 2022 Nov 28;20:106. doi: 10.18332/tid/155828. PMID: 36474606; PMCID: PMC9703300.
  6. Zhang J, Yu J, Dou J, Hu P, Guo Q. The Impact of Smoking on Subgingival Plaque and the Development of Periodontitis: A Literature Review. Front Oral Health. 2021 Oct 27;2:751099. doi: 10.3389/froh.2021.751099. PMID: 35048061; PMCID: PMC8757877.
  7. Periobasics: A textbook of periodontics and implantology-Third Edition, Dr. Nitin Saroch, 2023
  8. Mišković, I.; Kuiš, D.; Špalj, S.; Pupovac, A.; Prpić, J. Periodontal Health Status in Adults Exposed to Tobacco Heating System Aerosol and Cigarette Smoke vs. Non-Smokers: A Cross-Sectional Study. Dent. J. 2024, 12, 26. https://doi.org/10.3390/dj12020026
  9. Находки и орални изяви в зависимост от статуса и продължителността на употреба на тютюневи и/или никотинови изделия, Стоматологичен свят, бр.1/2023 г.