Проф. д-р Филипо Грациани

Проф. д-р Адриан Касай

Д-р Йохен Тункел
Д-р Франк Брьозелер

Straumann® Emdogain® се прилага към почистената повърхност на корена на засегнатия от пародонтално заболяване зъб и подпомага възстановяването на всички структури на периодонциума. Новата, минимално инвазивна процедура с Straumann® Emdogain® FL (flapless) обещава устойчива регенерация на пародонталните тъкани без отваряне на ламбо.
Опитните пародонтолози и имплантолози Проф. д-р Адриан Касай (University of Mainz/Germany), Проф. д-р Филипо Грациани (University of Pisa/Italy), д-р Йохен Тункел (практика в Bad Oeynhausen/Germany) и д-р Франк Брьозелер (практика в Aachen/Germany) участват в дискусия с денталния специалист и журналист д-р Анета Пецанов-Шрьодер (Bonn/Germany), изследвайки до каква степен потребителите на Straumann® Emdogain® могат да избегнат операцията и все пак да се възползват от всички ползи от препарацията.

Интервюто по-долу е публикувано за първи път в DENTALE IMPLANTOLOGIE (Volume 23, Edition 05, September 2019. 316-319).

Проф. Грациани, вие сте част от екипа, разработил Straumann® Emdogain® FL и сте провели собствено клинично проучване относно продукта. Каква беше целта на вашето проучване и как подходихте?


Грациани: Целта на проучването ни бе да сравним клиничните резултати след закрито пародонтално лечение (SRP, закрит кюретаж) с и без използването на емайлови матриксни деривати (EMD). Общо 38 пациенти с пародонтални джобове (PPD, дълбочина при сондиране) от 6 мм или по-голяма бяха разпределени в две групи на случаен принцип; на едните им бе приложено SRP лечение, а на другите SRP в комбинация с EMD.


Какви бяха резултатите?


Грациани: Значителна разлика бе наблюдавана в Д-димерните протеинови фрагменти (p<0.001), които са биомаркер за фибринолизата, в различните фокус групи. Straumann® Emdogain®FL демонстрира по-добро пародонтално оздравяване, доказано с по-голяма редукция на дълбочината при сондиране (PPD), както и по-голям процент (с 30% по-висок) на случаи с редуцирани пародонтални джобове ≥6 мм след три месеца. Това е доказателство, че са нужни по-малко хирургични интервенции.


Как може това да бъде обяснено?


Грациани: Това най-вероятно се дължи на механизма на емайловите матриксни деривати, които стимулират клетъчната диференциация и матурация. Нашите резултати показват стабилизиране на кръвния коагулум, което води до по-добро оздравяване.


Как Straumann® Emdogain® ускорява регенерацията на тъканите?


Касай: Straumann® Emdogain® имитира процесите, които са типични по време на зародишното развитие на зъбите. В първата фаза на оздравяване на раната Straumann® Emdogain® има антибактериален ефект и значително ускорява фибробластната адхезия към кореновата повърхност. Множеството протеини се комбинират, за да оформят матрица, която спомага за образуването на коренов цимент, както по време на естественото развитие на един зъб. Развива се нов пародонтален атачмънт и през следващите месеци и години костният дефект регенерира. Тази „биологична матурация” продължава до 3 години.

Фиг.1 Начално състояние около зъб 13 след пародонтална препарация.

Фиг. 2 Пародонтален джоб, дълбочина на сондиране 8 мм, BOР+.

Фиг. 3 След анестезия повърхността на корена е мехнично почистена…
Фиг. 4 …внимателно с помощта на ултразвуков накрайник…

Фиг. 5 … и микрокюрети. Кореновата повърхност трябва да бъде почистена идеално, за да може Straumann® Emdogain® FL да достигне максималния си потенциал. Използва се увеличение (микроскоп или увеличителни лупи) за по-прецизна работа.
Фиг. 6 Изплакване със стерилен физиологичен разтвор.

Фиг. 7 След това кореновата повърхност се обработва с pH-неутрален 24% EDTA гел (Straumann®PrefGel), за да се премахне замърсяващият слой. След това се изплаква отново със стерилен физиологичен разтвор.
Фиг. 8 Специална канюла позволява лесното приложение на Straumann® Emdogain® FL. След това, маргиналната гингива внимателно се адаптира към зъба.

Straumann® Emdogain® се прилага успешно за пародонтална хирургия повече от 20 години. За да отбележи IDS 2019, Straumann® представи новият терапевтичен подход с Straumann® Emdogain® FL, тоест Straumann® Emdogain®, който не изисква отваряне на ламбо. Виждате ли това като успешен похват в денталната медицина?


Брьозелер: Да, аз съм абсолютно за тази процедура, защото тя е почти напълно атравматична , лечебният период е по-кратък и като цяло това е един по-щадящ подход към пациента. Това е метод, който запазва положителните характеристики на Straumann® Emdogain® и благоприятния резултат от използването му! Straumann® Emdogain® има ангиогенен ефект при лечението на раните и стимулира този ефект, като ускорява тъканната регенерация, както вече споменах. Индуцира се костното оздравяване дълбоко в дефекта.
Минимално инвазивната процедура има неоспорими преимущества за възприятието на пациента за процедурата, както и за болезнеността на манипулацията. Знам за какво говоря, защото работя с Straumann® Emdogain® повече от 20 години, а с подхода без отваряне на ламбо – в последните пет или 6 години при стотици случаи.
В крайна сметка това е просто още един „хирургичен” подход. Аз не използвам скалпел, а вместо това използвам периостален елеватор или елеватор за папили, с помощта на които разширявам гингивата. Когато осигуря добър достъп, работя с извити супер фини ултразвукови накрайници. Те не са остри и върхът им се охлажда, тоест мога да работя субгингивално без риск от термална травма на тъканите. Използвам термина „tension flap”, за да опиша процедурата.


Брьозелер: Намирам тези фини канюли за много практични за достигане до основата на костния дефект.


При кои случаи препоръчвате подходът без отваряне на ламбо, какви според Вас са индикациите на Straumann® Emdogain® FL?


Тункел: Смятам че подходът без отваряне на ламбо с Straumann® Emdogain® е най-подходящ за тристенни дефекти – нужно е да имате достъп за сондиране на букалната, оралната и апроксималната костни пластини. Важен критерии е да няма инфекция в областта, избрана за контролирана тъканна регенерация. Ако състоянието на пациента не е третирано по подходящ начин преди процедурата, няма да се стигне до успех на лечението.


Касай: На база резултатите от многоцентрово изпитване, които наблюдавахме по време на разработването на Straumann® Emdogain® FL, бих препоръчал употребата на Straumann® Emdogain® FL при лечение на еднокоренови зъби с дълбочина на сондиране между 5 и 8 мм.


Тункел: Употребата на антисептична вода за уста, като 0.1% – 0.2% разтвор на хлорхексидинов глюконат (CHX), в продължение на 3 до 6 седмици е основно изискване за успешна регенеративна терапия с Emdogain. CHX намалява количеството бактерии в устата с 96% и го запазва ниско в продължение на 12 часа.

Проф. Касай, какъв беше специфичният фокус на многоцентровото изпитване?


Касай: Първото изпитване включваше пет тестови зони. Беше планирано като рандомизирано контролирано клинично проучване с цел да се установят ползите от Straumann® Emdogain®, използван без отваряне на ламбо, в комбинация със закрит кюретаж при лечението на остатъчни джобове. Изследването обхвана 33 пациенти с дълбочина на пародонталните джобове между 5 и 9 мм и регистрирано кървене при сондиране (BOP). Едната група пациенти бе третирана само с механично почистване с ултразвук и ръчни инструменти; тестовата група беше третирана с Straumann® Emdogain® FL в допълнение към това. Пациентите преминаха профилактични прегледи след три, шест и дванадесет месеца.
След последния преглед 12 месеца по-късно бе наблюдавано значително подобрение, в тестовата група третирана с Straumann® Emdogain® FL, както в дълбочината на пародонталният джоб, така и в „кървенето при сондиране” (6.1 срещу 27.2%), сравнено с третирането само със закрит кюретаж. В следствие на това заключихме, че субгингивалното инструментиране, съпроводено с допълнителна апликация на Straumann® Emdogain®, респективно Straumann® Emdogain® FL, значително повишават резултатите от лечението при остатъчните пародонтални джобове, сравнено с повторно инструментиране приложено самостоятелно .

Имало е още едно проучване. Какъв е бил неговия фокус?

Касай: Второто проучване обхвана група от 49 пациенти и включваше 4 тестови зони. Като планиране и условия двете изпитвания бяха доста сходни; това беше още едно контролирано рандомизирано изпитване. То се фокусира над проучването на адювантната употреба на Straumann® Emdogain® FL при предприемането на нехирургична пародонтална терапия, при пациенти с дълбочина на пародонталните джобове между 5 и 8 мм. Въпреки това, лечебният протокол бе леко променен, в сравнение с първото изследване: към инструментирането бяха добавени супер фини накрайници, микрокюрети и увеличителни методи под формата на микроскопи и увеличителни очила. Кореновата повърхност на тестовите зони бе кондиционирана с 24% EDTA за 2 минути и след това бе използван Straumann® Emdogain® FL.
След две до три седмици Straumann® Emdogain® FL бе отново аплициран, но този път без кондициониране с EDTA . Контролните зони не бяха третирани допълнително. Резултатите бяха оценени на 1-вия, след това на 3-тия, 6-тия и 9-тия месеци. Финалната оценка бе направена след 12 месеца.

Какви бяха резултатите?


Касай: Не забелязахме значителна разлика в резултатите на клиничните параметри „дълбочина на джоба“ и „степен на прикрепване“. Въпреки това, след третирането с Straumann® Emdogain® FL наблюдавахме значително увеличение на зоните с дълбочина на джоба по-малка от 5 мм. Също така имаше значителни ползи от третирането с Straumann® Emdogain® FL при показателя „кървене при сондиране“ (BOP). Взимайки това под предвид, заключихме, че комбинираната терапия с Straumann® Emdogain® FL е подобрила клиничният резултат в сравнение с използването на нехирургична пародонтална терапия самостоятелно.

Брьозелер: След това започва „Фазата на търпението”: За да забележите рентгенографски резултат с този метод, трябва да изчакате поне от осем до дванадесет месеца.


Фиг. 9 Straumann® Emdogain® FL за минимално инвазивна хирургия без отваряне на ламбо. Фината канюла улеснява употребата на гела.


Изглежда има няколко ползи от употребата на Straumann® Emdogain® FL. Кои бихте посочили като основни, които и пациентите и лекарите, използващи Straumann® Emdogain® FL, печелят при регенеративна терапия?

Касай: Този минимално инвазивен подход определено причинява по-малко постоперативна болка и усложнения след процедурата. Времето за лечение е по-кратко, в сравнение с хирургичния подход. Също така, този подход е по-малко чувствителен към използваната техника. Въпреки, че трябва да се спазва лечебният протокол внимателно, то този подход се приема много добре както от пациента, така и от неговия организъм.

Грациани: В резултат от употребата на Straumann® Emdogain® FL фибринолизата е по-вяла и се наблюдава по-добро пародонтално оздравяване на дълбоките джобове. Това заключение е базирано на резултатите от изпитванията, които наблюдавахме и се отнася както към локалните, така и към системните процеси. Твърдо вярвам, че редуцирането на хирургичните интервенции е една от целите на модерната пародонтология. Никой не желае да преминава през операции!

Тункел: Аз гледам на този подход, като на стъпка към намаляването на хирургичните интервенции в пародонтологията. Думата „режа”, плаши пациента веднага. „Операцията” вече не е сред една от стъпките на лечебния протокол, и това прави пациентите много по-предразположени към терапията. Това означава, че много повече пациенти ще бъдат готови да преминат през процедури, а по този начин ние ще сме способни да им помогнем да запазят собствените зъби за по-дълго. Доволните пациенти винаги влияят добре на нашата репутация.

Брьозелер: Пациентите възприемат тази процедура като „затворена“, въпреки че аз получавам визуален достъп и инструментирам на дъното на костния дефект. Това е ключът на този метод. Лечението е атравматично, няма нужда да се свалят конци, и по този начин пациентът печели време и пари – като в същото време се възползва от същата ефикасност, но при много по-комфортен постоперативен период. Ако състоянието е правилно диагностицирано и оценено, лечението води до добри резултати и дългосрочна успеваемост.

Тункел: Терапевтичният подход с Straumann® Emdogain® FL определено е напредък и важно допълнение към регенеративната пародонтална терапия.